2016/4/19蘋果日報的一篇標題，吸引我的注意，中央健保署打算幫醫護人員加薪（文章連結如下：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20160419/842025/）
今年跨年夜，我家的三歲小寶才因為肺炎住院，在醫院跨年，施打點滴的過程相當不容易，耐心愛心的醫護人員幫忙哄小寶，讓小寶順利呆了四天，健康出院，這些24小時值班的醫護人員功不可沒。
醫護人員是該加薪，但這些加薪的錢高達新台幣百億元，不用說當然是全民買單。事實上許多的文章都提到，其實台灣的健保制度有太多優惠及漏洞，讓政府支出居高不下，真正該檢討的都不是這些醫護人員的加薪，而可能是使用藥物、理賠…等制度性問題！制度性問題就要問問中央了！
但反觀美國，該不該加薪，都不是中央健保署決定，而是讓健保公司或者醫院自己衡量，這是因為這些健保公司或醫院，都是利潤中心（許多還有上市），該找哪些有成本競爭力且品質好的醫院或醫生，該用哪些具有相當療效卻比較便宜的藥物，都是健保公司要斤斤計較的。
對投保的用戶來說，由於看病很貴，因此通常能力許多，都會投保健保，而健保公司家數不多（近年整併後僅剩6家），且病人在投保期間不能更換健保公司，因此享有明確的投資護城河。
以目前最大的健保公司United Health（美股代號：UNH.us）來看，其財務面長期如下，ROE近乎15-20%，反觀台灣的中央健保卻連年虧損，實在是有效率很多，更是很多投資機構的必備，且United Health更在近年進入了全世界指數的殿堂：美國道瓊工業指數，如果你想瞭解United Health或者更多美國健保行業的概況，可以參閱學堂文章。
美國健保行業概況：
談美國健保行業之前，要先看看歐巴馬上任之後的健保改革計畫，歐巴馬積極推動美國全民納保，許多既得利益者加入反對勢力，你很容易在網路上找到許多KUSO歐巴馬的圖片，如下圖：obamacare ,it Hurts
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但堅持立場的歐巴馬，經過8年與國會、大法官等抗爭，終於在2015開啟了美國全民健保市場，許多州更通過，允許補貼健保保費，讓無力負擔者，能夠買得起一張保單。
在當時有幾個特點，讓這個最大的健保改革方案在2009年國會投票時，驚險通過。
n 在當時不同於其他國家，美國沒有全民健保，政府只經由Medicare和Medicaid照顧65歲以上的老人和低收入家庭。
n 購買醫療保險取決於個人，大部份美國人透過雇主買保險，但有些人選擇加入私營保險計畫。
n 個人醫療保險費用以驚人速度攀升，比平均薪資增長的速度快四倍，；高達一半的個人破產申請，大多有部分與醫療支出有關。
n 各保險公司只許可到特定醫療院所就診，否則不予給付。
n 除非急診，否則必須先看家庭醫生
n 如果情況複雜，由家庭醫生開具轉診單，再到保險公司認可的專科醫生看診。
對保險公司的影響
在歐巴馬的健保制度下，其實有幾個受害者， 如保險公司，因為需要推出平價的健保方案，讓民眾能夠購買，不過因為這個平價的健保方案在2015年才順利推出，在2009～2015年之間，許多健保公司開始自立救濟，透過整併，讓規模變大，增加議價能力，或者往上游或下游整併，讓本身競爭力上升。
不過在2015年美國平價健保市場開張時，許多健保公司就出現營收大增，但獲利卻不見增長，就是因為這些低毛利甚至流血競爭的低價醫療保單。下圖為整理這些平價健保保單佔健保公司的比重，United Health在此部份低毛利的保單比率最低，公司甚至在財報公佈時，宣佈要在2017年完全退出平價健保市場。
對製藥或醫療器材的影響
此外，健保改革的經費來源，耗費龐大，因此針對製藥公司以及醫療器材公司收取license fee，也導致這些公司的營業費用增加。下圖是近年美國向製藥公司或者醫療器材公司收取的license fee，節節攀高。
對生技公司的影響
品牌生技製藥廠至少可獲12年保障，免受廉價仿製藥品影響。對有品牌的公司如安進公司（Amgen）和羅氏藥廠（Roche Holding AG）旗下基因科技公司（Genentech）而言，是一大勝利，希望較短保護期限的生產學名藥藥廠則遭受挫敗
新的行業產生：藥品福利管理者PBM
為了控制藥價，追求低利潤但有品質的醫藥環境，在健保公司（下圖藍框）的上游，出現了一個行業，叫做藥品福利管理者PBM（Pharmacy Benefit Managaer）（下圖紅框），健保中明顯的受惠者，目前美股獨立上市的PBM僅有快捷藥方(美股代號：ESRX)，而健保公司United Health也在近年併購了一家PBM業者，專注於美國的兩大藥局的CVS，也有很大的業務在PBM上。
下篇文章，我們來介紹上圖的美國健保及週邊體系的供應鍊，這裡面可是有不少寡占、長期穩定、利潤豐厚且具有投資護城河的公司。
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